Annessiectomia bilaterale

Primo tempo operatorio LPS
Accurata disinfezione e preparazione del campo operatorio. Open laparoscopy sul punto di Palmer. Induzione dello pneumoperitoneo. Introduzione dell’ottica. All’esplorazione della cavità addominale, si evidenzia omental cake, presenza di noduli di carcinosi superficiali a livello dei mesi ileali e di alcune appendici epiploiche del sigma retto. Annessi bilateralmente involuti. Utero ed appendice vermiforme assenti come da pregressa chirurgia. Presenza di carcinosi a piccoli e grandi noduli a carico del peritoneo diaframmatico bilateralmente. Milza non valutabile. Stomaco e fegato apparentemente esenti da lesioni secondarie. Si segnala epatomegalia. Posizionamento di trocar accessorio da 5 mm in fossa iliaca destra. Mesi ileali mobili. In considerazione della diffusione di malattia e del quadro clinico della paziente si decide per citoriduzuione laparotomica.

Secondo tempo laparotomico
Incisione cutanea xifo-pubica. Apertura a strati dell’addome. Posizionamento di divaricatore di Book-Walter. All’accesso in cavità si conferma il quadro laparoscopico ed in particolare si segnala omento tenacemente adeso alla flessura colica destra ed alla superficie epatica (VI e V segmento) in quadro di omental cake, come precedentemente descritto. Parenchima epatico, stomaco e milza appaiono indenni da malattia macroscopicamente visibile. Non evidenza di linfoadenomegalie pelviche lomboaortiche. Legatura e sezione del legamento falciforme del fegato, che viene inviato per esame istologico (campione 1). Mobilizzazione delle cornici coliche secondo Kattel-Valdoni. Accesso laterale e mediale al retroperitoneo pelvico e lombo-aortico. Visualizzazione del decorso pelvico degli ureteri bilateralmente, che vengono isolati su fettuccia. Presenza di aderenza tra il colon ascendente e la parete addominale a destra, su cui si reperta verosimile lesione secondaria. che si asporta e si invia per analisi BRCA somatico (campione 2). Sviluppo della fossa para rettale mediale e laterale bilateralmente. Mobilizzazione dell’uretere sino al suo sbocco in vescica bilateralmente. Identificazione del peduncolo ovarico di destra: presa sezione e legatura dello stesso, quindi annessiectomia destra (campione 3) con peritonectomia pre-vescicale, previo cauto scollamento in basso della vescica, che appare adesa a livello della cupola vaginale come per esiti di pregresso intervento chirurgico. Stessi tempi a sinistra per annessiectomia sinistra e peritonectomia prevescicale (campione 4). Aspotazione di noduli di carcinosi a carico di alcuni mesi del sigma, di alcune appendici epiploiche, della flessura colica destra. Radicalizzazione del peduncolo ovarico di destra (campioni 5, 6, 7, 8, 9). Accesso alla retrocavità degli epiploon a livello della flessura colica sinistra. Piccolo omento esente da secondarismi. Si procede a lisi delle aderenze sopra descritte tra l’omento e la flessura colica destra, dove appare tenacemente adeso. Durante tali manovre si caura accidenteale speritonizzazione del colon trasverso, che si ripara con punti staccati in Vicryl 3/0. Omentectomia radicale (campione 10). Mobilizzazione del surrene e rene destro a livello del quale si palpano alcune cisti a contenuto fluido e pareti lisce di circa 1-2 cm. Asportazione del legamento rotondo del fegato, così da poterlo mobilizzare. Si osserva la presenza di vasta aderente tra il peritoneo diaframmatico ed il settimo segmento epatico. Si procede a sua mobilizzazione esponendo l’area nuda del fegato, durante tali manovre si caura accidentale soluzione di continuo di pochi millimetri per un estensione di circa 4 cm del parenchima epatico, su cui si appone Tabotamp e sussessivamente Hemopatch. Si procede quindi a stripping diaframmatico destro (campione 11, 12). Presena di alcuni noduli di carcinosi a livello del peritoneo diaframmatico sinistro, che si asportano (campione 13). Si procede ad asportazione di ulteriori noduli a carico di meso sigma, peritoneo del Douglas, dei mesi ileali, della doccia parieto-colica destra (campioni 14, 15, 17, 18). Presneza di nodulo di carcinosi di circa 2-3 cm, infiltrante a carico del sigma-retto, si decidei quindi per resezione di circa 10 cm di sigma-retto (campione 16). Confezionamento di anastomosi termino-terminale tra colon e retto mediante suturatrice circolare. Posizionati 4 punti di sutura a livello della sierosa nei tre punti cardinali a livello dell’anastomosi. Asportazione del legamento rotondo del fegato (campione 19). Posizionati tre drenaggi a caduta: drenaggio retroanastomotico, con fuoriuscita in fossa iliaca destra (drenaggio inferiore); drenaggio anteroanastomotico con fuoriuscita in fossa iliaca sinistra, drenaggio in loggia epatica con fuoriuscita in fossa iliaca destra (drenaggio superiore). Chiusura della fascia in punti staccati. Cute in agraffes. Eseguita profilassi antibiotica intraoperatoria. Conta garze e strumenti riferita regolare. Accurata emostasi durante tutto l’intervento. RT=0.